入塾申込書

アンサスに入塾される際のフォームです。
書面でのお手続きも可能ですので、必要でしたらお申し付け下さい。

生徒のお名前 *
フリガナ *
性別	男　　女
生年月日 *	西暦　20年月日
在籍小学校 *	小学校
クラス選択 *	４年生	【宝永教室】 4H-1　　 4H-2 【万々教室】 4M-1　　 4M-2 【神田教室】 4K-1
	５年生	【宝永教室】 5H 【万々教室】 5M-1　　 5M-2 【神田教室】 5K
	６年生	宝永6年　　　万々6年　　　神田6年
ANSASに入塾を決めた主な理由 * （複数回答可）	合格実績が良いと思った知人や兄弟の勧め通いやすい場所にある授業料が適切だと思った授業が楽しそう・わかりやすそう習い事と並立できる塾を選んだ他に良い塾がなかったなんとなく
郵便番号 *
ご住所 *
連絡先電話番号 *
メールアドレス *	お知らせを複数の端末で受け取りたい場合は、↓に追加でご記入下さい
暗証番号 *　　4桁の数字	ネット経由で成績表を見る際に必要になります

保護者名	*
続柄　　記入例)　母	*
ご職業
携帯電話
メッセージをお届け下さい。 *	いつから授業に参加されるのか、お知らせ下さい。新年度最初から参加　　　　その他、メッセージがあればご利用下さい。
*は必須項目です。