入塾申込書

アンサスに入塾される際のフォームです。
書面でのお手続きも可能ですので、必要でしたらお申し付け下さい。

生徒のお名前 *
ふりがな *
性別	男　　女
生年月日 *	西暦　20年月日
在籍小学校 *	小学校
クラス選択 *	４年生	【宝永教室】 4H.2科目　　　 4H.4科目【万々教室】 4M.2科目　　　 4M.4科目
	５年生	【宝永教室】 5H1クラス　　　 5H2クラス【万々教室】 5M1クラス　　　 5M2クラス
	６年生	宝永6年　　　万々6年
ANSASに興味を持ったきっかけ * （複数回答可）	知人からの紹介テレビ・ラジオのCM SNSの広告新聞の記事・折込チラシ教室前を通りかかった際に道路沿いの大きな広告アンサスの出版物を見て通塾先の先生に勧められたネット検索その他
郵便番号 *
ご住所 *
連絡先電話番号 *
メールアドレス *	お知らせを複数の端末で受け取りたい場合は、↓に追加でご記入下さい
暗証番号 *　　4桁の数字	ネット経由で成績表を見る際に必要になります

保護者名	*
続柄　　記入例)　母	*
ご職業
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メッセージをお届け下さい。 *	いつから授業に参加されるのか、お知らせ下さい。　その他、メッセージがあればご利用下さい。
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