入塾申込書
アンサスに入塾される際のフォームです。
書面でのお手続きも可能ですので、必要でしたらお申し付け下さい。
生徒のお名前
*
フリガナ
*
性別
男
女
生年月日
*
西暦 20
年
月
日
在籍小学校
*
小学校
クラス選択
*
４年生
【宝永教室】
4H-1(月.火)
4H-2(月.金)
【万々教室】
4M-1(水.金)
4M-2(木.金)
４教科受講する方は↓にチェックを入れて下さい
理社も受講する
５年生
【宝永教室】
5H-1(月.火.水.金)
5H-2(月.火.木.金)
【万々教室】
5M-1(月.火.金.土)
5M-2(月.火.木.土)
６年生
宝永6年
万々6年
ANSASに入塾を
決めた主な理由
*
（複数回答可）
合格実績が良いと思った
知人や兄弟の勧め
通いやすい場所にある
授業料が適切だと思った
授業が楽しそう・わかりやすそう
習い事と並立できる塾を選んだ
他に良い塾がなかった
なんとなく
郵便番号
*
ご住所
*
連絡先電話番号
*
メールアドレス
*
お知らせを複数の端末で受け取りたい場合は、↓に追加でご記入下さい
暗証番号
*
4桁の数字
ネット経由で成績表を見る際に必要になります
保護者名
*
続柄
記入例) 母
*
ご職業
携帯電話
メッセージを
お届け下さい。
*
いつから授業に参加されるのか、お知らせ下さい。
その他、メッセージがあればご利用下さい。
*
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